Daftar Pasien Baru
Login
Data Pribadi Pasien
Jenis Identitas
-- Pilih --
KTP
Paspor
KITAS
NIK / Nomor Paspor / KITAS
Cek NIK
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Tidak diketahui
Laki-laki
Perempuan
Tidak dapat dikategorikan
Tidak Berlaku (sumber HDD kemkes)
Tempat Lahir
Agama
-- Pilih --
Islam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Penghayat
Lain-lain
Status Kawin
-- Pilih --
BELUM KAWIN
KAWIN
CERAI HIDUP
CERAI MATI
Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
TIDAK SEKOLAH
SD
SLTP SEDERAJAT
SLTA SEDERAJAT
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
No Telp / Hp
Pekerjaan
-- Pilih --
TIDAK BEKERJA
PNS
TNI/POLRI
BUMN
PEGAWAI SWASTA /WIRAUSAHA
LAIN-LAIN
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR
TENAGA KESEHATAN
MAHASISWA
Pekerjaan Lainnya
Nama Ibu Kandung
Email
Suku
Alamat KTP
Provinsi
-- Pilih --
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
R I A U
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
D I YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
Kabupaten/Kota
-- Pilih --
Kecamatan
-- Pilih --
Kelurahan
-- Pilih --
Alamat
RT
RW
Kode Pos
Alamat Domisili
Alamat tempat tinggal sesuai KTP
Provinsi
-- Pilih --
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
R I A U
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
D I YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
Kabupaten/Kota
-- Pilih --
Kecamatan
-- Pilih --
Kelurahan
-- Pilih --
Alamat
RT
RW
Kode Pos
Data Penanggung Jawab
Nama Lengkap
NIK
Alamat
Hubungan
-- Pilih --
DIRI SENDIRI
ORANG TUA
ANAK
SUAMI/ISTRI
KERABAT/SAUDARA
LAIN-LAIN
No Telp
Pembayaran / Penjamin
Jenis Pasien
-- Pilih --
UMUM
BPJS
Nomor BPJS
Simpan Data